Negativa de cobertura por plano de saúde: o que diz a lei

1. O rol da ANS deixou de ser taxativo

Até 2022, discutia-se judicialmente se o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) era taxativo, ou seja, se a operadora só era obrigada a cobrir o que estivesse expressamente listado. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol é uma referência básica, e que a operadora deve cobrir tratamentos fora do rol quando há eficácia comprovada e recomendação do órgão técnico competente.

2. Situações mais comuns de negativa questionável

• —Recusa de exame ou procedimento com indicação médica expressa e sem justificativa técnica da operadora.
• —Recusa de tratamento fora do rol da ANS, quando há eficácia científica reconhecida e prescrição médica.
• —Negativa de cobertura por alegação de doença preexistente sem prova de má-fé do consumidor na contratação.
• —Interrupção unilateral de tratamento em curso, especialmente em casos oncológicos ou de urgência.

3. O que o Código de Defesa do Consumidor estabelece

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é uma relação de consumo, regida pela Lei 8.078/1990. Isso significa que cláusulas contratuais ambíguas se interpretam a favor do consumidor, que a operadora responde objetivamente por falha na prestação do serviço, e que práticas abusivas, como negativa sem justificativa por escrito, são vedadas.

4. A negativa precisa ser por escrito e justificada

A ANS exige que toda negativa de cobertura seja comunicada por escrito ao beneficiário, com a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica. A ausência dessa justificativa formal é, por si só, um indício de irregularidade e um documento importante para eventual questionamento.

5. Caminhos possíveis diante de uma negativa

Antes de qualquer medida judicial, cabe reunir a negativa por escrito, o relatório médico com a indicação do procedimento, e o contrato do plano. A partir daí, avalia-se se cabe notificação extrajudicial à operadora, reclamação perante a ANS, ou ação judicial, inclusive com pedido de urgência quando há risco à saúde do beneficiário.